ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y NEUROPSICOLOGIA

1.INTRODUCCIÓN
En los últimos 20 años ha existido un progreso considerable en el conocimiento de los efectos que la esclerosis múltiple (EM) provoca en las funciones cognitivas. Múltiples estudios transversales demuestran que del 40% al 60% de los pacientes sufren déficits cognitivos clínicamente significativos (Brassington et Marsh, 1998) (1).
Los déficits en la función mnésica a nivel de evocación, en el procesamiento de la información y en la atención sostenida serían las alteraciones características de la EM y, en menor grado, se encontrarían alteradas las funciones prefrontales y visuoespaciales. Este cuadro de déficits nos orientaría a un deterioro cognitivo de tipo subcortical, afectándose de forma selectiva diferentes áreas específicas.
El impacto del déficit cognitivo en la vida diaria de los enfermos afectos de EM es muy variable. Vicens et al. hallaron como causa más frecuente de inactividad laboral la limitación física, no siendo los déficits intelectuales suficientemente notables como para producirla por sí mismos. En un estudio de Franklin et col se obtuvo que 9 de 12 pacientes con EM con una mínima discapacidad física fueron incapaces de llevar una vida laboral normal por su importante deterioro cognitivo. Según Rao et col los enfermos con EM y disfunción cognitiva poseen mayor dificultad para encontrar un empleo y disfrutar de sus actividades sociales, necesitando una mayor asistencia personal que los pacientes con EM sin déficit cognitivo asociado (2), (3). Comprobamos pues que los cuadros de alteración cognitiva son una de las mayores causas de discapacidad en la EM y un predictor de restricción del grado de participación en la vida cotidiana.
Dado que la población afecta por EM mayoritariamente son adultos jóvenes con requerimientos tanto personales como laborales en pleno desarrollo, son necesarios programas cognitivos que proporcionen autonomía dentro de los límites impuestos por los déficits neurológicos.
El tratamiento neuropsicológico en este campo se realiza desde dos vertientes; a través del abordaje farmacológico y el de la rehabilitación cognitiva en sí.

2. LA FUNCIÓN COGNITIVA EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Si realizamos una revisión en profundidad de la literatura en EM encontraremos que la presencia de trastornos cognitivos durante el curso de la EM es conocido desde el siglo XIX. Tal y como señalan Drake et al. (2001) (4), ya en 1877, Jean-Martin Charcot, describía la existencia de un "debilitamiento de la memoria, enlentecimiento del pensamiento conceptual y cierto aplanamiento en la vida intelectual y afectiva" en dichos pacientes. Aunque existiera este conocimiento anterior durante mucho tiempo la comunidad médica prestó únicamente atención a las alteraciones o secuelas físicas (principalmente somatosentivas y motoras) en estos pacientes. Tal y como señalan Chlelune et al. (2008) diversos autores de principios del siglo XX llegaron a afirmar que el deterioro de las funciones superiores sólo estaba presente en variantes de pacientes donde la enfermedad se encontraba ya muy avanzada. (5).
Actualmente se estima que la frecuencia de disfunción cognitiva (Rao SM 1993) oscila entre 54 y 65% en los pacientes con EM que consultan en centros médicos, y entre un 40-45% en la población general con EM. (6) No obstante es importante señalar que  los estudios muestran datos muy heterogéneos y que esto depende de la metodología utilizada en el reclutamiento de los pacientes. Por ejemplo, en un estudio de la función cognitiva en pacientes con EM (Lyon-Caen 1986) (7), se encontró que un 60% de los pacientes estudiados presentaban trastornos en la función cognitiva con una evolución de la enfermedad menor a dos años, y algunos ya incluso en el primer brote.
Tal y como señalan Drake M et al. (2001) (4), el progreso de las investigaciones en el ámbito clínico, la utilización de técnicas neuropsicológicas más sofisticadas así como la presencia de una mayor hiperespecialización en el mundo de la medicina actual (como por ejemplo la introducción de profesionales especializados en Neuropsicología clínica en el ámbito hospitalario) han puesto en evidencia que el deterioro cognitivo no es uniforme ni generalizado en estos pacientes y que la evolución de la enfermedad marcará la implicación cognitiva del paciente así como su influencia en sus actividades diarias.
Por lo general, los déficits cognitivos aumentan con el grado de discapacidad física, el progreso de la enfermedad y la edad (Rao, 2004) (8)pero es necesario señalar que en la actualidad no se ha encontrado una correlación directa entre la puntuación de la EDSS y la afectación en la esfera cognitiva.

Una de las características fundamentales en la EM es su hetereogenidad en los síntomas y su curso impredecible. Ya sabemos que el patrón de aparición  de las placas desmilinizantes es aleatorio en cada paciente, lo que conlleva una manifestación diferencial de la disfunción cognitiva.
    Figura 1.  Imagen Rmn




En ciertas investigaciones se ha comprobado que el volumen lesional total  correlaciona con los problemas mnésicos y ciertas funciones prefrontales  por un lado y que el tamaño del cuerpo calloso estaría estrechamente relacionado con los problemas de velocidad de procesamiento o bradipsiquia y trastornos  atencionales. No obstante estos resultados no son determinantes en la obtención de un perfil cognitivo claro (Rao, 1984; 2004). (6)(8)
Como ya indicaron Rao SM y su equipo en su pionero trabajo sobre disfunción cognitiva en EM a principios de los años 90 (Rao Sm et al 1991) (9), los déficits más comunes afectan principalmente a las funciones mnésicas, atencionales y en velocidad de procesamiento de la información. Con posterioridad gracias a diversos estudios se ha situado a las funciones ejecutivas como eje fundamental en este perfil de deterioro cognitivo (Beatty WW et al 1993 )(10). Describiremos brevemente las características de estas funciones cognitivas y en apartados posteriores señalaremos sus pautas de abordaje.


FUNCIONES COGNITIVAS


1. Velocidad de Procesamiento de la Información /Función Atencional y EM.
En los pacientes afectos de EM destacamos claramente una mayor lentitud en la velocidad de procesamiento de la información (bradipsiquia) y esto se debe a aspectos únicamente cognitivos, independientes de la discapacidad física del paciente. 
Se plantea que la velocidad de procesamiento de la información estaría estrechamente relacionada con la duración de la enfermedad y la extensión de las áreas cerebrales desmielinizadas.
El enlentecimiento general de los procesos controlados es más frecuente en la EM progresiva, afectando al 50% de los pacientes frente al 24% del subtipo Remitente Recidivante. 
Respecto a la función atencional, la mayoría de los trabajos publicados describen una dificultad en la atención sostenida, descrita como la capacidad para mantener un nivel atencional durante el tiempo necesario para complementar una tarea.
 Según describe la Dra. Rodríguez Artacho en su tesis sobre EM(11), la relación entre el grado de atrofia del cuerpo calloso y los resultados en tareas que requieren una atención sostenida lo que sugiere la posibilidad de que esta función dependa de las conexiones interhemisféricas, que podrían estar interrumpidas por la desmielinización del cuerpo calloso.
Actualmente disponemos de datos claros y precisos sobre la función atencional gracias al aporte de la psicofisiología y en concreto de los Potenciales Evocados Cognitivos. El estudio de la onda P300 es un componente positivo de larga latencia que está relacionado con las funciones cognitivas: por un lado, la amplitud con la atención y, por otro, la latencia con la capacidad de procesamiento de la información. A través del estudio de diversas enfermedades como cuadros demenciales y esquizofrenia se ha demostrado el valor de la P300 en el diagnóstico de déficits cognitivos. En los últimos años se han realizado varias investigaciones de la P300 en EM, con hallazgos muy prometedores. Por ejemplo, destacamos, los trabajos sobre atención y velocidad de procesamiento de la información de González-Rosa et al. (2005) y Vázquez-Marrufo et al. (2005)(12,13). En el primer estudio, González-Rosa et al. (2005) utilizan el paradigma de orientación o atención selectiva de Posner (1980) junto con potenciales evocados visuales (PEV). Hallaron un enlentecimiento del TR en los pacientes frente a los controles de entre 60 y 90 ms, un retraso en la formación del componente P300 visual de unos 45 ms y un efecto atencional (diferencia entre ensayos válidos e inválidos) menor. Destacan que el subgrupo de pacientes con una forma benigna de la enfermedad tuvo peores resultados que el subgrupo con EMRR, y ambos fueron inferiores al grupo control. 
Por otro lado, en otro estudio estos mismos autores presentan un análisis electroencefalográfico del deterioro atencional en EMRR. Para ello utilizan los potenciales relacionados con acontecimientos discretos (PRAD) y densidad de potencia espectral (PSD) o de los ritmos del cerebro con respecto a la coherencia intra e interhemisférica de las bandas alfa y beta. Destacan un enlentecimiento en la latencia de P3, un decremento en la amplitud de P2/N2, y una mayor potencia de las bandas beta y gamma. Estos autores consideran el aumento de la potencia de las bandas altas un signo de atrofia cerebral, y el 
retardo de aparición en la P3, un enlentecimiento del procesamiento de la información.


2. Memoria y EM
La afectación mnésica en la EM podemos considerarla la función más estudiada a lo largo de los años(6). 
Como autores destacables podemos citar a Minden et al., que, al estudiar en 1990 una muestra de pacientes con EM, hallaron que un 30% presentaba trastornos mnésicos severos, un 30% tenía dificultades de memoria moderadas y tan sólo un 40% presentaba poco o ningún trastorno mnésico. 
La EM no afecta por igual a todos los aspectos de la función mnésica. Así, según señala Macarena García-Valdecasas Colell en su tesina sobre función cognitiva y EM infantil(14), se observa que clásicamente se describe un mayor compromiso de las memorias explícitas visuales y verbales, quedando las implícitas por lo general conservadas. De forma general, la implicación característica a nivel mnésico en estos pacientes compromete habitualmente a la memoria episódica a largo plazo y a la memoria de trabajo (tanto 
la pizarra visuoespacial como el bucle fonológico según el modelo clásico de Badeley), normalmente en grado leve. Por otro lado, encontramos que tanto la memoria semántica como la implícita se encuentran preservadas. 
Coolidge et Al y Thompson et Al en 1996 (16), estudiaron las características del déficit de memoria episódica, hallando  que el déficit principal se daba en procesos de evocación mnésicos, siendo éste el eje primario de los trastornos de memoria en la EM. Por tanto los procesos mnésicos de codificación o fijación y de consolidación de la información están preservados en la mayoría de los casos.
Respecto a la función de reconocimiento del proceso mnésico, Drake et al (2001) (17) señalan resultados normales en las pruebas de reconocimiento y dificultades en tareas de recuerdo libre (por afectación en la recuperación o evocación). 
Vemos a través de estos datos que el patrón de desempeño en pacientes con EM se ha descrito siempre como "subcortical", por afectación de procesos de evocación. Estas alteraciones son las halladas frecuentemente en pacientes con enfermedad de Huntington, Parkinson y otras afecciones de los ganglios basales o sustancia blanca.


3. Funciones Ejecutivas 
De forma general, el término de funciones ejecutivas se usa para describir un amplio grupo de procesos, que podríamos relacionar con actividades como la planificación, flexibilidad cognitiva, estimación temporal o capacidad de inhibir, entre otras. Dichas actividades cognitivas se encargan de coordinar el funcionamiento de otros procesos y así, a través de la anticipación, la selección adecuada de respuestas, la vigilancia del desarrollo o la verificación de los resultados presentamos una adaptación personal y social adecuada. Actualmente existe una hipótesis que mantiene que el déficit central en la EM puede estar en la función ejecutiva y que a partir de él se presentarán los problemas de velocidad, memoria y razonamiento (De Sonneville et al., 2002) (18)


3. LA INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Nos hallamos ante una enfermedad con un curso impredecible y un patrón de afectación diferente y único en cada paciente que hace necesario un programa de rehabilitación con características muy distintas de las utilizadas en patologías estáticas como el TCE o el AVC. En la EM podemos hallar oscilaciones en el rendimiento funcional del paciente de un día a otro por lo que la terapia neuropsicológica será flexible e individualizada con objetivos a corto plazo.
Sobre los años noventa comenzaron a desarrollarse programas de intervención cognitiva en pacientes con EM y a comprobarse su efectividad y validez. El estudio de Jønsson y col. (19) apoya la eficacia de tratamientos cognitivos específicos basados en el entrenamiento directo, en estrategias compensatorias y en neuropsicoterapia. Lo plantean en pacientes con alteraciones cognitivas y conductuales y concluyen que sus resultados positivos se ven reflejados en términos de disminución de la depresión y mejora de la memoria. Foley y col. (20) desarrollaron un enfoque cognitivo-comportamental basado en el seguimiento de unos pasos secuenciales para el tratamiento de las habilidades comunicativas en sujetos con EM y  déficit cognitivo y resaltan el impacto de la alteración cognitiva sobre los elementos fundamentales de la comunicación y de su rehabilitación. El estudio de Plohmann y col. (21) realizado en 22 pacientes con EM demostró mejorías significativas en la atención relacionada con actividades cotidianas utilizando un programa de entrenamiento atencional asistido por ordenador durante 12 sesiones. Brassingtong y Marsch (22) utilizaron técnicas de rehabilitación centradas en memoria, atención y funciones frontales en enfermos con EM y no apreciaron ninguna mejoría de la función cognitiva alterada. En estudios más recientes también hallamos datos diversos. Solari y col. (23) no consiguieron demostrar ningún beneficio con un programa de entrenamiento informático centrado en función atencional y mnésica. Chiaravallotti y col.( 24) obtuvieron buenos resultados con un planteamiento cognitivo en el que se basaron en estrategias mnemotécnicas de visualización y contextuales (Story Memory Technique) para mejorar nuevos aprendizajes. La explicación de estos resultados contradictorios quizá radique en la dificultad de llevar a cabo un programa individualizado concreto y flexible en función de las características del enfermo.
Existen una serie de cuestiones fundamentales a la hora de planificar un programa de rehabilitación cognitiva:
Deben existir unas variables de inclusión y exclusión especificas.
Plantear como primer objetivo las funciones de atención y memoria.
El programa debe tener una duración mínima de 3 meses y ser intensivo (al menos dedicarle 3 días semanales a razón de 45 minutos /día).
Dadas las características imprevisibles de la enfermedad, deben establecerse objetivos únicamente a corto plazo. 

Los programas de rehabilitación neuropsicológica tienen varios aspectos a tener en cuenta: (25)
La restauración: consistiría en estimular y mejorar las funciones cognitivas afectadas actuando directamente sobre ellas. Se basa fundamentalmente en técnicas de repetición haciendo uso de tareas y ejercicios que se realizan periódicamente. Los resultados obtenidos, han sido muy beneficiosos en funciones atencionales pero no en los procesos mnésicos.
La compensación: se asume que la función alterada no puede ser restaurada y por ello se potencia el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas.
La sustitución: se entrena al paciente en estrategias y en la utilización de ayudas externas que contribuyen a minimizar los déficits provocados por las alteraciones neuropsicológicas.
En la práctica clínica diaria y en la literatura se aprecia una mayor eficacia en el entrenamiento en las habilidades compensatorias y uso de ayudas externas.

4. FUNDAMENTOS METODOLÓGICOS DEL PROGRAMA COGNITIVO
Debemos tener en cuenta la heterogeneidad de los déficits cognitivos y las características intrínsecas del paciente a la hora de plantear un tratamiento cognitivo, por lo que no todos los programas de Rehabilitación Cognitiva son adecuados para todos los enfermos (25). En el siguiente apartado destacaremos algunas de las propuestas metodológicas que debe poseer todo programa. 
El primer paso del proceso cognitivo es la evaluación neuropsicológica orientada a conocer qué procesos cognitivos se encuentran afectados y qué estrategias emplea el paciente para resolver las tareas. Además, la exploración cognitiva se basará en el perfil de deterioro de cada patología, por lo que en el caso de la EM valoraremos en profundidad principalmente aquellas funciones cognitivas de predominio subcortical. Así, por ejemplo en una tarea de memoria con un test de tipo curva mnésica, podremos objetivar si el paciente presenta un mayor efecto primacía o recencia de la información, es decir, que si el paciente memoriza mejor la información dada en último lugar en la lista, presentará un mayor efecto recencia. A la hora de plantear el programa, tendremos en cuenta esta característica, por lo que al finalizar cada sesión repasaremos aquella información que queremos que quede patente.
Describimos por apartados cada una de estas características:


1. Conocimientos sobre el funcionamiento cerebral. 
Debemos conocer en profundidad los circuitos cerebrales implicados en cada una de las funciones cognitivas, siendo nuestro abordaje cognitivo diferente en relación  a las funciones afectadas, la edad y la repercusión funcional.

2. Necesidad de la coordinación de varios profesionales
Debemos tener en cuenta que en la EM hallaremos habitualmente afectación no solo a nivel cognitivo sino que encontraremos alteraciones físicas y conductuales y por tanto implicaciones sociales.
Dependiendo del centro o unidad de estimulación/rehabilitación cognitiva, podemos realizar una intervención multidisciplinar o interdisciplinar, en la que varios profesionales de distintas especialidades se encargan de los déficits cognitivos, físicos, logopédicos, conductuales o sociales del paciente. Normalmente no existe una coordinación entre estos especialistas. Su relación se basaría en el intercambio de informes de evaluación y seguimiento. En otros centros se realiza una intervención transdisciplinar, son centros especializados en daño cerebral, donde todos los profesionales intervienen a todos los niveles siguiendo un esquema basado en la interacción social y el aprendizaje contextualizado. Así, todas las personas del centro con un contacto significativo con el paciente tendrán objetivos comunes y compartidos.

3. Establecer un orden de prioridades. 
Se llevará a cabo una jerarquización entre las funciones cognitivas y las conductuales. El primer nivel cognitivo será la función atencional, que nos proporcionará la capacidad de intervenir sobre otras funciones de mayor complejidad. En segundo lugar se abordarían la velocidad de procesamiento de la información y se comenzaría con la introducción de técnicas de memoria. La intervención de las funciones prefrontales son el último objetivo de toda terapia cognitiva, necesitando un nivel adecuado atencional y mnésico. Dentro de estas mismas funciones ejecutivas también existe una jerarquización intrínseca. 
Respecto a las alteraciones conductuales será necesario un control de determinadas pautas de comportamiento, principalmente de aquellas conductas desinhibidas y agresivas que impedirián una adecuada adherencia y desarrollo terapéutico. Por tanto, primero controlaremos las alteraciones conductuales y posteriormente jerarquizaremos las distintas funciones cognitivas hasta llegar a trabajar con las funciones ejecutivas específicas.


4. Aplicación individual.
La terapia cognitiva ha de ser individualizada y tiene que centrarse en las alteraciones cognitivas y necesidades del paciente. Debemos tener en cuenta que NO todas las técnicas terapéuticas son aplicables a todos los enfermos.


5.Las habilidades conservadas son la base del tratamiento.
Según diversos autores, ésta es una de las características fundamentales en cualquier terapia Neuropsicológica, ya que las funciones preservadas serán nuestro apoyo en la implementación del programa.


6. Monitorización: Control cognitivo preintervención y postintervención. 
Este principio metodológico se basa en el diseño del control de la evolución y la evaluación de la eficacia de la intervención cognitiva. Podemos clasificar estas monitorizaciones en dos tipos (26):
Monitorización formal. Se realizará una evaluación pre-intervención que nos aportará los datos necesarios para plantear nuestros objetivos. Tras finalizar el programa cognitivo se llevará a cabo una exploración cognitiva post-intervención. Realizaremos las mismas pruebas cognitivas pero con distintas versiones de los tests, para evitar un posible efecto aprendizaje. Por último se puede llevar a cabo una valoración de seguimiento, aproximadamente al año. Si tenemos en cuenta esta característica, podremos valorar objetivamente la eficacia del programa cognitivo ejecutado.
Monitorización informal. Se deben realizar valoraciones continuas de los objetivos planteados, permitiéndonos conocer si el método empleado está siendo el adecuado o si debemos realizar cambios. Estas monitorizaciones se deben realizar como mínimo cada 15 días y nos ofrecen la posibilidad de modificar o sustituir los puntos necesarios en función de los resultados obtenidos.


7. Feedback.
Durante el proceso de rehabilitación se debe proporcionar al paciente una retroalimentación sobre la terapia cognitiva. Con éste Feedback hallaremos una adecuada motivación y adherencia al tratamiento. El sujeto debe conocer el objetivo de cada ejercicio así como el resultado de su ejecución. Algunos autores han llamado a este proceso entrenamiento metacognitivo.


8. Intervención Ecológica: "Generalización".
Toda terapia cognitiva tiene como objetivo una generalización o extrapolación de los resultados obtenidos en consulta a las actividades cotidianas del enfermo. Así, por ejemplo si enseñamos a un paciente a organizar secuencialmente una conducta en consulta, esperamos que una vez que se presente una conducta parecida en su ambiente natural tenga la capacidad de utilizar la estrategia enseñada. Es decir, buscamos la extrapolación a otros comportamientos y a otros ambientes. Para conseguir ésta generalización debemos emplear material y entrenar al paciente en situaciones similares a las empleadas en el contexto real, es decir, con validez ecológica.


9. Tener presente las habilidades premórbidas del sujeto.
A la hora de plantear el programa debemos valorar las competencias cognitivas que poseía el paciente. No podemos plantear tareas o ejercicios que el sujeto no hubiese realizado (por su competencia intelectual o por sus necesidades) antes de presentar el cuadro de disfunción.


10. Requerimientos ambientales. 
El lugar de trabajo debe ser un espacio tranquilo, en el que se controlen aquellos estímulos distractores que afecten el adecuado desarrollo de la terapia ( controlar ruidos, decoración…).


11. Elección material
A la hora de elegir el material para la intervención cognitiva debemos tener en cuenta que éste sea flexible y se adapte a las necesidades cognitivas y requerimientos del paciente. Este material debe ser estudiado específicamente teniendo claro que función se está desarrollando o utilizando al resolverlo.


12.Registro del proceso
En cada sesión cognitiva debemos registrar las tareas a realizar, ejecución de éstas, problemas hallados durante su desarrollo, actitud del paciente ante el trabajo , tareas que se indican para casa y cualquier otro factor interesante que se produzca durante la sesión. Toda esta información debe estar recogida de forma estructurada y clara para que cualquier especialista pueda valorar la evolución del proceso.
13.El papel de la familia en el proceso de intervención cognitiva
Los familiares deben ser co-terapeutas para garantizar el éxito de los programas. Esto se debe principalmente a que son ellos los que comparten mayor número de horas con el paciente y por tanto pueden ayudarnos a fomentar el empleo de aquellas estrategias cognitivas trabajadas en consulta, a favorecer la extrapolación de dicho tratamiento a sus actividades diarias y a reforzar las habilidades preservadas.